El Comité Nacional de Seguridad del Transporte de Indonesia (KNKT) presentó el informe sobre la investigación del accidente del Boeing 737 MAX 8 LN610/JT610 de Lion Air, en el que se establecieron 89 factores que condujeron al fatal accidente en el que murieron 189 personas el 29 de octubre de 2018.
Según el KNKT los principales motivos que desencadenaron el trágico hecho fueron una combinación de errores en un sensor de ángulo de ataque (AOG), la falta de registros sobre sucesos similares anteriores, una inadecuada capacitación de los pilotos, a lo que se suman fallas en el diseño y proceso de certificación por parte de Boeing y la Federal Aviation Administration respectivamente. La investigación puso el foco en el sistema de aumento de características de maniobra denominado MCAS que el nuevo modelo de Boeing incorporó y que hoy es la causa del detenimiento de toda la flota B737 MAX en todo el mundo.
Una de las revelaciones del informe fue que el AOG suministró información errónea a la computadora de control de vuelo.
El sistema MCAS fue diseñado para controlar automáticamente el estabilizador a los efectos de compensar un cabeceo pronunciado en situaciones de carga elevada en vuelo sin flaps y próximos a una actitud de pérdida.
El problema que se detectó es que cuando se produce una entrada incorrecta del sensor AOA a las computadoras de control de vuelo, el sistema MCAS puede activarse automáticamente produciendo cambios de actitud del avión y un efecto en cascada de acontecimientos que, en caso de no ser corregidos rápidamente por los pilotos, pueden derivar en la pérdida del control del avión. En el caso del B737 MAX de Lion Air, el sensor de ángulo de ataque complicó la situación.
Una revelación clave en el informe es la revisión del control de calidad de las operaciones de vuelo y los registros de mantenimiento del avión que muestran que en octubre de 2017 el sensor AOA con el que estaba operando la aeronave fue reparado por la empresa Xtra Aerospace, con sede en Florida. Entre la documentación analizada se constató que una orden de trabajo documenta que el objetivo de la reparación era evitar la aparición de indicaciones erróneas de velocidad y altitud en las advertencias en la pantalla del cockpit.
Una revelación clave en el informe es la revisión del control de calidad de las operaciones de vuelo y los registros de mantenimiento del avión que muestran que en octubre de 2017 el sensor AOA con el que estaba operando la aeronave fue reparado por la empresa Xtra Aerospace, con sede en Florida. Entre la documentación analizada se constató que una orden de trabajo documenta que el objetivo de la reparación era evitar la aparición de indicaciones erróneas de velocidad y altitud en las advertencias en la pantalla del cockpit.
El sensor reparado no se instaló en el avión JT610 hasta el 28 de octubre de 2018, un día antes del vuelo fatal, por problemas similares a los que finalmente afectaron al JT610 . Luego del estudio de lo acontecido, los investigadores llegaron a la conclusión de que probablemente el trabajo de Xtra Aerospace no haya sido satisfactorio.
La Federal Aviation Administration (FAA) emitió un comunicado revocando la habilitación de Xtra Aerospace para realizar reparaciones conforme a la Parte 145 de mantenimiento. Aunque la decisión de la agencia de revocar la licencia de Xtra Aerospace fue una acción separada de la investigación de KNKT, se emitió como parte de un acuerdo de conciliación con la compañía y la decisión fue posterior a la publicación del informe.
Xtra Aerospace también confirmó que la decisión de la agencia estadounidense de revocar su habilitación y la publicación del informe fueron dos incidentes separados. La empresa dijo a diversos medios que ha estado “cooperando estrechamente con la FAA a lo largo de la investigación y que, si bien se llegó a un acuerdo, hay respetuosas discrepancias con los hallazgos de la agencia.
Para la agencia KNKT un registro adecuado de los informes de pilotos y técnicos de la aerolínea podrían haber alertado sobre problemas con el sistema MCAS, incluso considerando que los pilotos nunca fueron entrenados sobre la operación del sistema. Los investigadores al analizar la documentación de mantenimiento pudieron comprobar un faltante de 31 páginas en los archivos donde se registra la actividad.
La agencia de Indonesia constató que en el vuelo anterior al accidente la pantalla del capitán mostró datos erróneos, por lo que los técnicos de Lion Air sustituyeron el sensor AOA de la aeronave por otro sensor reparado por Xtra Aerospace, aunque los técnicos intervinientes no comprobaron la calibración del equipo antes de su instalación.
Un día antes del accidente el avión tuvo el mismo problema que llevaría a la aeronave del vuelo LN610 a estrellarse en el mar. En aquella oportunidad el comandante retrajo los flaps y el MCAS respondió ante lo que “consideró” un ángulo de ataque excesivo bajando el morro del avión, lo cual activó la shaker warning (alerta de pérdida) de la columna de mando del comandante y se activaron las alarmas de altitud y velocidad. Como Boeing no había advertido a los pilotos sobre la operación del MCAS ni el comandante ni el copiloto sabían lo que ocurría. En aquella circunstancia apremiante otro piloto que casualmente se encontraba en el cockpit sugirió desconectar los fusibles para interrumpir la alimentación del timón de cola lo que permitió que el avión pudiera ser controlado. La falla quedó en evidencia cuando la tripulación volvió a conectar el sistema la serie de errores se volvieron a repetir por lo que decidieron desconectarlo durante todo lo que quedaba de vuelo.
Al aterrizar el comandante informó a los técnicos pero omitió mencionar que el shaker warning se había activado, que el avión había cambiado de actitud a un descenso brusco y que el problema se había solucionado al desconectar los fusibles, una información vital que seguramente hubiera alertado que había un problema muy serio con el MCAS.
La investigación es lapidaria con el fabricante ya que confirma una falla en el diseño del MCAS. También señala que la falta de una luz de alarma que notificara diferencias entre los sensores AOA, que era un opcional en el menú de venta del avión, debió haberse incorporado como estándar en el panel de vuelo.
La investigación es lapidaria con el fabricante ya que confirma una falla en el diseño del MCAS. También señala que la falta de una luz de alarma que notificara diferencias entre los sensores AOA, que era un opcional en el menú de venta del avión, debió haberse incorporado como estándar en el panel de vuelo. Siguiendo el informe oficial de Indonesia, la responsabilidad por lo sucedido involucra a la FAA por un inadecuado proceso de certificación de la aeronave.
En cuanto a la tripulación, el informe también señala una cadena de sucesos irregulares. En primer lugar el primer oficial no estaba programado para volar el día del siniestro sino que fue repentinamente en la madrugada para cubrir el puesto. En cuanto al comandante, es probable que estuviera constipado, según habría confiado a su subalterno, además el flight recorder recoge que quedaron registradas reiteradas toses de capitán antes del despegue, por lo que se estima que podría no haberse encontrado en óptimo estado de salud al momento del vuelo.
Durante la emergencia en que se activaron las alarmas el comandante tuvo que pedirle dos veces al copiloto que procediera a realizar la check list, pero tal parece que éste no estaba familiarizado con el uso del QRH (manual de referencia rápida que contiene todos los procedimientos aplicables para condiciones anormales y de emergencia) ni parecía saber el procedimiento solicitado de memoria. El informe indica que es probable que de haberse comprobado la velocidad dispar entre los dos sensores de ángulo de ataque, se hubiera podido determinar cuál era el sensor correcto y conectar el autopilot lo que hubiera desactivado el MCAS.
Hacia el final, luego de que el comandante tratara de controlar el comando y recuperar el avión unas 20 veces, pasó el mando a su primer oficial “sin indicarle exactamente qué es lo que quería que hiciera”, dice el informe de 353 páginas de la KNKT. Luego sobrevino el terrible desenlace.